Эта статья – адаптированная глава из сборника «Здравоохранение под ножом: Двигаясь от капитализма к нашему здоровью», написанная Джоэлом Лексчином (Joel Lexchin). Автор – врач неотложной помощи Университетской сети здравоохранения в Торонто, почетный профессор Школы менеджмента в сфере здравоохранения Йоркского Университета. Лексчин – автор и соавтор более 140 рецензированных научных статей по политике здравоохранения, фармацевтическому маркетингу и смежным темам.
Этот материал был написан в 2017 году, а опубликован в 2018, но в его актуальности не приходится сомневаться. Описанные в нем характеристики современной фармацевтической индустрии легко находятся в текущих тематических новостях: большая часть новых препаратов все так же приносит пользы не больше, чем старые; лекарства одобряют, несмотря на сомнительные параметры их безопасности; индустрия предпочитает скрывать научные данные; крупнейшие лоббисты занимают важнейшие государственные посты; в России крупная компания добивается для своего препарата беспрецедентной и необоснованно длительной эксклюзивности на рынке.
В комментарии по электронной почте Джоэл Лексчин сообщил нам: «Моя статья была закончена 18 месяцев назад, поэтому резонно возникает вопрос, изменилось ли что-то за это время. К сожалению, ответ – нет. Силы, устанавливающие порядок того, как лекарства разрабатываются и продвигаются на рынок, все еще находятся во власти прибылей, что является не лучшим вариантом для здоровья людей».
В течение многих десятилетий фармацевтическая промышленность оставалась на пике прибыльности или близко к нему. Существующий миф, что она получает свои доходы с производства и продажи результатов своих прорывных исследований, не выдерживает проверки реальностью.
Во-первых, после налоговых вычетов лишь около 1,3 процента денег, которые тратит фарминдустрия, идут действительно на фундаментальные исследования, ведущие к появлению новых препаратов.
Во-вторых, большая часть новых лекарственных средств, выпускаемых фармацевтическими корпорациями, дает мало новых методов лечения или вообще не дает их. Например, за десятилетие с 2005 по 2014 год из 1032 новых препаратов и новых способов использования старых лекарств, представленных на французском рынке, только 66 демонстрировали значительное преимущество [по сравнению со старыми]. Больше половины из них были оценены как «ничего нового», а 177 были названы «неприемлемыми», поскольку у них обнаруживались серьезные проблемы с безопасностью и отсутствие полезного эффекта.
Индустрия также оправдывает высокий уровень своей прибыли заявляя, что разработка лекарств принципиально рискованна. Фармацевтические корпорации настаивают, что только одна из 10000 молекул на деле становится лекарственным средством. Хотя это и может быть правдой, большая часть отсеивающихся молекул исключается на ранних стадиях разработки, когда затраты минимальны.
Цифра в 2,6 миллиардов долларов, которая в настоящее время называется в качестве цены выведения нового препарата на рынок , исходит из закрытых данных, и подсчеты основаны на серии предположений, которые широко критикуются.
Будь разработка лекарств столь рискованной задачей, в успехах фармацевтических корпораций время от времени можно было бы наблюдать колебания. На самом деле, с 1980 года крупные корпорации финансово процветают. Как подчеркивают врач Стенли Финкелштейн (Stanley Finkelstein) и экономист Питер Темин (Peter Temin), «сколько бы раз аналитики индустрии ни предупреждали, что истечение срока действия патента приведет к исчезновению той или иной компании, это никогда не случалось».
Несмотря на то, что впечатляющий уровень прибыльности продолжает сохраняться, индустрия претерпевает кризис, который связан с тремя причинами:
- истечение срока действия патентов, которое, как ожидалось, должно было привести к потере дохода примерно в 75 миллиардов с 2010 по 2015 годы;
- слабый поток новых лекарств;
- давление на цены во многих странах, с недавних пор включая и США.
Этот кризис отражает увеличение финансиализации, смещения центра экономической активности от производства к преобладанию финансовых сделок как ключевого свойства современного капитализма.
Педро Куатрекасас (Pedro Cuatrecasas) с факультета фармакологии и медицины Калифорнийского университета в Сан-Диего заявляет: «Акционеры, инвестиционные банкиры и аналитики, которые мало знают об открытии лекарств, оказывают огромное давление на топ-менеджеров и руководство [фармкомпаний] для быстрой прибыли».
С целью поддержания собственной привлекательности перед лицом финансового сообщества фармацевтическая индустрия выработала несколько стратегий. По мере того как блокбастерная бизнес-модель исчерпывала себя, корпорации переключались на «нишбастерную» модель (нишбастер [nichebuster] – препарат, нацеленный на специализированные рыночные ниши и на узкие направления персонализированной терапии — прим. переводчика).
С меньшим количеством потенциальных продуктов на потоке исследований и разработки еще более важной становится уверенность, что разработанное лекарство пройдет через регуляторные процессы в целости. Для этого индустрия углубила свои связи с органами государственного регулирования, чтобы обойти или коррумпировать процессы регулирования, часто с пособничеством правительства.
Ключом для выживания индустрии является ее способность продлить период, в течение которого у нее есть монополия на продажу своих продуктов, что приводит к усиленным правам на интеллектуальную собственность как в развитых, так и в развивающихся странах, которые становятся все более важными источниками роста прибылей.
При маячащей угрозе контроля цен, другим способом увеличения дохода становится увеличение объема рецептов на существующие и новые препараты. Ведущим в достижении этой цели выступает контроль знаний о том, как и когда должны прописываться лекарства.
Ниже мы рассмотрим следующие четыре момента: разработку нишбастеров, разложение регуляторного процесса, усиление прав интеллектуальной собственности и контроль знаний о пользе и вреде фармацевтических продуктов.
От блокбастера к нишбастеру
До последних нескольких лет фармацевтическая индустрия работала по так называемой блокбастерной модели. Она была нацелена на разработку лекарств против хронических болезней, которые часто распространены в развитых странах, например, сахарного диабета, и затем жестко продвигала их на рынке с надеждой достичь уровня годовых продаж в 1 миллиард долларов.
Болезни, которые распространены преимущественно или только в развивающихся странах в большой мере игнорировались в связи с низкой покупательной способностью болеющих ими людей. Из 850 терапевтических продуктов, появившихся на рынке с 2000 по 2011 год, только 37 (4%) были предназначены для заболеваний этого рода.
Недавно, когда все простые цели были истощены, произошло переключение с блокбастерной модели на нишбастерную, при которой корпорации стали ориентироваться на малые медицинские рынки с препаратами, которые они могут продавать за сотни тысяч долларов в расчете на одного пациента в год.
Задачи, встающие перед фармацевтической экономикой в этом контексте, сходны с задачами игроков из других отраслей при капиталистической экономике. Истощение рынков является характерной чертой капитализма, которая требует «дифференциации продукта», в данном случае – все более и более дорогих лекарств для все более узких рынков, чтобы получить гарантию необходимого роста.
В Соединенных Штатах в 2013 году цена препаратов, модифицирующих течение заболевания, для рассеянного склероза повысилась с 8-11 тысяч долларов за годичный курс до 60 тысяч. 120 онкологов из более чем 15 стран коллективно осудили цены на новые противоопухолевые препараты, которые достигли 100 тысяч долларов на годовой курс.
Концепция, что эти цены были оправданы стоимостью исследований и разработки должна быть отправлена на покой. Это подтвердил бывший генеральный директор Pfizer Хэнк Маккиннелл(Hank McKinnell), сказав: «Мнение, что в нашей или любой другой индустрии цены на продукты ставятся, чтобы покрыть бюджет исследований и разработки, является заблуждением».
Цены основываются на том, что может вынести рынок. Чем более отчаявшимися становятся пациенты, тем большую цену они готовы платить.
Разложение регулирования лекарственных средств
Перед тем, как корпорации могут начать делать деньги на произведенных лекарствах, эти лекарства должны быть допущены на рынок. Это ограничение – просто небольшая формальность в большей части развивающихся стран, две трети из которых не могут или почти не способны регулировать рынок лекарств.
Даже в странах вроде Индии регулирование лекарств часто является лишь видимостью, как это было выявлено в 2011-2012 годах на примере комбинированных препаратов с фиксированными дозировками (КПФД), которые содержат два или несколько компонентов. Недавние исследования показали, что корпорации извлекают выгоду из нечеткости формулировок регулирующих документов, чтобы продать «много доз… КПФД, которые включают вещества, оборот которых никогда не разрешался, ограничен или запрещен в других странах из-за их связи с серьезными побочными эффектами, включая риск смерти».
Контроль лекарственных средств в США и Европейском союзе разложен влиянием фарминдустрии. Кортни Дэйвис (Courtney Davis) и Джон Абрахам (John Abraham), которые преподают регулирование фармации, пишут, что «в течение последних 30 лет отмечается череда реформ, направленных на дерегулирование под предлогом продвижения фармацевтических инноваций, представляемых выгодными одновременно для коммерческих интересов фарминдустрии и здоровья пациентов».
Почему это позволяется, объясняет теория корпоративного искажения (corporate bias theory).
Абрахам считает: «Теория корпоративного искажения допускает возможность сравнительно сильного, проактивного государства, которое в сотрудничестве с индустрией может поощрять (де)регуляцию в пользу бизнеса». Он указывает, что индустрия может управлять регулированием, влияя не только на регуляторные органы, но и на правительство, используя лоббирование, финансовые пожертвования и другие меры.
К последним относятся, например, продвижение представителей фармкомпаний в рабочие группы, способствующие формированию общей политики правительства. Конечным результатом является то, что государство активно поддерживает цели индустрии в регуляторных органах.
Наиболее явным проявлением теории корпоративного искажения в фармацевтическом регулировании является широкое принятие корпоративных пользовательских взносов на работу органов по регулированию оборота лекарственных средств: Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств (U.S. Food and Drug Administration — FDA) в США, Европейским агентством по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMA) и Управлением по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения (Products Regulatory Agency — MHRA) в Великобритании.
Ограниченные ресурсы FDA были наиболее важной причиной, подтолкнувшей к введению пользовательских взносов в Соединенных Штатах. Определенно, продолжительное нежелание Конгресса увеличить бюджет FDA привело к перемене позиции агентства относительно получения средств от фармацевтической индустрии таким образом.
Акт о взимании сборов при регистрации рецептурных препаратов (Prescription Drug User Fees Act — PDUFA) включал соглашение индустрии с тем, что взносы являются дополнением к выделению бюджетных средств Конгрессом, и эти средства будут использоваться исключительно для улучшения эффективности и ускорения рассмотрения новых оригинальных лекарственных средств. В результате, большая часть денег пошла на наем новых экспертов по оценке лекарств. До 2007 года FDA не разрешалось использование этой дополнительной прибыли для контроля безопасности продуктов, которые она одобрила.
Впоследствии PDUFA утверждали заново каждые пять лет с последним обновлением в 2012 году.
Ключевыми особенностями акта было то, что он содержал положения, обязывающие FDA постоянно увеличивать процент одобрения новых заявок на регистрацию лекарств в определенные периоды времени. С ограниченным сроком действия патента чем дольше препараты находятся на рынке, тем больше доход корпораций, продающих их. PDUFA, обеспечивая более быстрое попадание лекарств на рынок, помогал корпорациям получить больше прибылей.
До 1989 года Управление по контролю лекарственных средств (Medicines Control Agency), предшественник MHRA в Великобритании, получало 65% финансирования за счет пользовательских взносов и 35% из налогов. Далее финансирование на 100% возложили на корпоративных пользователей. Это отражало философию консервативного правительства Тэтчер, что наука должна быть «более отзывчивой» к нуждам индустрии. Этому примеру вскоре последовал и Европейский союз в целом.
Возникает вопрос: чьи нужды обслуживаются, общественные или индустрии?
Факты указывают, что пользовательские взносы имели негативные последствия для безопасности людей. В Соединенных Штатах стандартное время рассмотрения заявки на одобрение нового лекарственного средства – 300 дней, и согласно PDUFA, от FDA требуется завершать рассмотрение 90% препаратов в этот срок. Если эта цель не достигается, продление пользовательских платежей может оказаться под вопросом, что может лишить агентство существенной части финансов.
Практически выходит, что когда приходит нормативный срок для принятия решения, FDA снижает свои стандарты оценки безопасности.
По сравнению с лекарствами, одобренными в другие периоды, препараты, одобренные за два месяца до «дедлайна», в пять раз чаще отзывают из соображений безопасности, их инструкции почти в 4,5 раз чаще содержат предупреждения в черной рамке (указание на опасные побочные эффекты, часто связанные с угрозой для жизни – прим. переводчика), самые серьезные предупреждение, которое может требовать FDA.
В Европейском союзе когда EMA получает заявку на одобрение препарата, она ответственна за выбор тех, кого называют докладчиком и содокладчиком. Это национальные регуляторные организации, которые фактически будут делать оценку нового кандидата в лекарства.
Поскольку большинство регуляторных агентств стран ЕС в значительной степени финансируются пользовательскими взносам, между ними часто существует серьезная конкуренция за то, чтобы стать докладчиком или содокладчиком, чтобы получить прибыль. Эта конкуренция ставит их под заметное давление и вынуждает вкладываться 210-дневный срок, отведенный в ЕС для утверждения лекарств, или рассматривать заявки даже быстрее.
Поскольку корпорации хотят быстрого одобрения, это один из их ключевых критериев в рекомендации докладчика и содокладчика.
Из 15 немецких, шведских и британских сотрудников регуляторных агентств, которых интервьюировали Абрахам и Грэхем Льюис (Abraham and Graham Lewis) из Нью-Йоркского университета, пять согласились, что эти сроки являются угрозой общественному здоровью, и еще пять считали, что возможно это так. Аналогично, комитет британской Палаты общин, рассматривая влияние фармацевтической индустрии, заключил:
«MHRA, как многие другие регуляторные организации, полностью спонсируются взносами тех, кого они регулируют. Однако, в отличие от многих регуляторов, оно конкурирует с другими европейскими агентствами за прибыль в виде взносов. Данная ситуация вызывает опасения, что оно (MHRA — прим.ред.) может перестать ставить защиту и улучшение общественного здравоохранения превыше всего, поскольку оно заинтересовано в том, чтобы получить прибыль от компаний».
Является ли интеллектуальная собственность «правом»?
Права на интеллектуальную собственность (ПИС) – ключевой фактор, который взвинчивает доходы и прибыль корпораций. В контексте современной фарминдустрии, главными документами ПИС являются патенты на сами продукты и на данные, которые корпорации получают в предпродажных клинических исследованиях оценки безопасности и эффективности своих продуктов.
Чем сильнее ПИС в стране, тем дольше корпорации сохраняют монополию на продукты и больше денег они могут получить. Таким образом, неудивительно, что фармацевтическая индустрия прикладывает большие усилия, чтобы не только защитить ПИС, но и упрочить их.
Одним из ранних проявлений одержимости ПИС было лоббирование со стороны индустрии, которое привело к тому, что Соединенные Штаты настояли, чтобы Канада свернула программу принудительного лицензирования в обмен на первоначальное американо-канадское соглашение о свободной торговле в 1987 году и далее — Североамериканское соглашение о свободной торговле в 1994 году. В то время принудительное лицензирование снижало общие расходы Канады на лекарства примерно на 15%. (Принудительное лицензирование позволяло производителям дженериков делать лекарства даже если лицензия на продукт еще имела силу — прим. переводчика).
В США последней победой сильных ПИС является двенадцатилетняя рыночная эксклюзивность для биологических препаратов, то есть тех, в производстве которых используются живые клетки. Эти двенадцать лет стали возможны благодаря четырем годам защиты данных и дополнительным восьми годам эксклюзивного использования биологических продуктов.
Это значит, что FDA не будет одобрять «биосимиляры», эквиваленты дженериков, в течение восьми лет.
В определенной мере защита данных может быть более важной для корпораций, чем патенты, поскольку она не может оспариваться в суде, как это возможно для патентов. Хотя биологические препараты представляют менее 1 процента рецептов, выписываемых в США, на них приходится 28 процентов расходов на лекарства, и эта цифра в будущем будет только расти. Например, стоимость годового курса Церезима (Cerezyme), препарата для лечения болезни Гоше — редкой наследственной ферментной недостаточности — для одного пациента составляет 200 000 долларов.
Правительство США при поддержке фарминдустрии во всем мире делает усилия, чтобы механизм разрешения споров инвесторов и государства был включен в международные торговые соглашения. Этот механизм позволяет корпорациям судиться с правительствами.
Eli Lilly использовала эти положения в Североамериканском соглашении о свободной торговле, чтобы потребовать 500 миллионов долларов у канадского правительства в связи с тем, что канадский суд сделал недействительным патенты на два препарата компании.
В развитых странах положения ПИС в торговых соглашениях имеют значительное влияние на доступ к лекарствам, вызывая задержку попадания дженериков на рынок. Последствия для развивающихся стран еще более страшны. Например, согласно патентным законам по состоянию на 2014 год, 68 процентов ВИЧ-инфицированных во Вьетнаме получали антиретровирусные препараты, но положения Транстихоокеанского партнерства, тогда еще не вступившего в силу, должны были снизить эту цифру до 30 процентов.
Фармацевтическая индустрия более тридцати лет успешно лоббирует усиление ПИС, начиная с подготовки к Уругвайскому раунду торговых переговоров, который в итоге привел к появлению Всемирной торговой организации (ВТО). Pfizer и ее президент Эдмунд Пратт (Edmund Pratt) сыграли ключевую роль в убеждении правительства США сделать ПИС важным вопросом этих переговоров.
В результате, в 1994 году появилось Соглашение о торговых аспектах прав интеллектуальной собственности (TRIPS), которое требовало единого стандарта патентов для всех стран, входящих в ВТО, что подразумевало двадцатилетние патенты на фармацевтические продукты и ограничение принудительного лицензирования как инструмента ускорения появления дженериков.
Целью фарминдустрии было принятие всеми странами одинаковых положений ПИС, как в США, независимо от их уровня развития и способности предоставлять населению лечение по доступной цене. Многие развитые страны не одобряли полную защиту фармацевтической продукции до 1970-х, пока их внутренний валовой продукт (ВВП) на душу населения не составил десятки тысяч долларов. Соглашение TRIPS вынуждало принимать такие же стандарты и развивающиеся страны с ВВП на душу населения в несколько сотен или тысяч долларов.
В связи с укреплением ПИС, к 2000 году многие развивающиеся страны столкнулись с ситуацией, когда цена тройной терапии ВИЧ-инфекции перевалила за 10 000 долларов на человека в год, и возможность доступа к дешевым дженерикам должна была исчезнуть в ближайшем будущем.
Правительство ЮАР, столкнувшееся с растущей заболеваемостью ВИЧ-инфекцией и такими ценами на лечение, в конце 1990-х годов приняло Акт улучшения контроля лекарств и связанных с ними веществ, который позволял замещение дженериками препаратов, не связанных патентами, и возможность импортировать неконтрафактные версии патентованных препаратов из других стран без разрешения владельцев права интеллектуальной собственности. В ответ на это в течение 1998 года 39 транснациональных фармацевтических корпораций при поддержке правительства США и Европейской Комиссии подали в суд на правительство ЮАР, обвиняя его в нарушении Соглашения TRIPS и конституции страны.
В итоге, под давлением общественности американское правительство прекратило поддержку судебного преследования, и без нее корпорации отступили.
С тех пор Соединенные Штаты и Европейский Союз использовали Соглашение TRIPS в качестве минимума приемлемых стандартов ПИС и пытались ужесточить их силу с каждой новой торговой сделкой, вводя новые более строгие положения. Некоторыми результатами этого стали более продолжительные сроки возможности продления патентов (патенты могут продляться спустя 20 лет) и устранение возможности опротестовать патент до того, как он выдан. Более жесткие положения ПИС в соглашениях о свободной торговле значительно снижают доступность рецептурных лекарств, наподобие ситуации с антиретровирусными препаратами во Вьетнаме.
Таиланд представляет лишь один из многих примеров того, как правительства и индустрия использовали ПИС в качестве инструмента притеснения развивающихся стран. Ссылаясь на цены на лекарства и обязанность давать людям доступ к важнейшим лекарствам, в 2006 году Таиланд запустил принудительное лицензирование для лопинавира/ритонавира — комбинированного препарата для лечения ВИЧ-инфекции. Торговый комиссар ЕС заявил таиландскому министру торговли, что будет жаловаться на действия Таиланда. Компания Abbott, производитель комбинации лопинавир/ритонавир, ответила отзывом всех новых заявок на одобрение лекарств из таиландского Управления по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств, включая новую, очень нужную, версию лопинавира/ритонавира, стойкую к жаре.
Когда дженерики начинают производить согласно принудительному лицензированию, компании, производящие патентованные препараты, тут же осуждают эти действия. Марейн Деккерс (Marijn Dekkers), президент компании Bayer, говорил о принудительном лицензировании как о «практически воровстве», хотя оно совершенно легально, согласно Соглашению TRIPS. Кроме того, когда Деккерс говорил о новом противораковом препарате своей компании (Nexavar), он сказал:
«Будем откровенны, мы разрабатывали этот продукт не для индийского рынка. Я имею в виду, что мы разрабатывали его для западных пациентов, которые его могут себе позволить».
Контроль знаний
Клинические исследования, которые не демонстрируют желаемой эффективности или вызывают серьезные сомнения по поводу безопасности, могут разительно влиять на продажу продукта.
В июле 2002 года результаты клинического исследования Инициатива женского здоровья(Women’s Health Initiative) показали, что комбинация эстрогена и прогестина для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) увеличивала риск сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы у женщин в периоде постменопаузы. К июню 2003 года количество выписанных рецептов на Prempro, наиболее распространенный патентованный препарат этой комбинации, в США снизилось на 66 процентов.
Чтобы избегать таких сценариев и продолжить увеличивать прибыль, корпорации распространили свое влияние не только на контроль разработки новых лекарств, но также и на контроль знаний об этих лекарствах, заботясь о том, чтобы именно их «месседж» доходил до врачей и пациентов.
Фармацевтические корпорации спонсируют почти все предпродажные клинические исследования, которые используются для одобрения нового лекарства или нового показания для применяемого препарата. Эти исследования – основа знаний о препарате, поэтому их результат крайне важен. Как спонсоры корпорации контролируют все аспекты исследований от их дизайна до методов проведения и анализа, а также того, как о них будут сообщать в регуляторные агентства, такие как FDA, как они будут публиковаться и, в большой мере, как они будут представлены врачам.
Прокорпоративное искажение начинается с дизайна исследования. Когда новое лекарство сравнивается с уже имеющимся на рынке, могут выбираться ненормально низкие или высокие дозы препарата для сравнения, чтобы занизить показатели его эффективности или повысить показатели побочных эффектов.
В 1980-х годах наиболее распространенной причиной прекращения испытаний на поздних этапах исследований, включая исследования препаратов для лечения рака, сердечно-сосудистых болезней и неонатального сепсиса, были финансовые соображения (43 процента), тогда как вопросы эффективности и безопасности составили 31 и 21 процент соответственно. Финансовые причины включали в себя: ограниченный рынок продаж, ожидания недостаточной прибыли относительно затрат и изменения приоритетов в исследованиях вследствие слияния компаний.
Но остановка исследования исключительно на финансовой почве противоречит Хельсинкской декларации, которая признана во всем мире стандартом проведения клинических исследований. В ее шестом параграфе указано, что «в медицинских исследованиях, в которых в качестве объектов задействованы люди, здоровье участников исследования должно быть приоритетом относительно всех других интересов». Прекращение исследований только по финансовым причинам фактически означает, что «квартальные бизнес планы или изменение руководства компании» берет верх над «ответственным проведением медицинского исследования, которое включает социальные обязанности и моральную ответственность, которая превосходит квартальные бизнес-планы и смену руководства».
Существуют доказательства, что не все данные клинических исследований делаются доступными для регуляторных органов и что они представляются в виде, вводящем в заблуждение. Merck не сообщила FDA в полном объеме сведения о смертности из двух исследований рофекоксиба у пациентов с болезнью Альцгеймера и другими когнитивными нарушениями. GlaxoSmithKline представила FDA данные о своем лекарстве против астмы сальметероле, которые определенно занижали степень опасности, связанную с препаратом.
Одним из наиболее известных примеров того, как корпорации меняли интерпретацию данных, в промежуток времени когда они сообщают результаты в FDA и до момента их непосредственной публикации – исследование, которое оценивало эффективность целекоксиба, нестероидного противовоспалительного средства производства Pfizer. Публикация, основанная на данных шести месяцев, свидетельствовала в пользу того, что безопасность препарата превосходит таковую традиционных противовоспалительных средств (НПВС): при его применении якобы ниже риск желудочных кровотечений. Но два исследования, объединенные в публикации, фактически продолжались 12 и 16 месяцев. К двенадцатому и шестнадцатому месяцам исследования не было разницы в побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов, получавших целекоксиб и пациентов, получавших традиционные НПВС.
Гострайтиногом (ghostwriting) в фарминдустрии называют практику, когда корпорации или некто, работающий на их интересы, нанимает медицинских писателей для создания журнальных статей или писем на основании данных, которыми владеет компания. Далее статья передается академическим исследователям, которые согласны подписаться под ней, обычно за деньги или из соображений престижности. Когда статья появляется в печати, информация о роли гострайтеров в ее подготовке не указывается.
Компания Wyeth нанимала писателей, чтобы защитить двухмиллиардные годовые продажи препаратов Premarin и Prempro, своих двух продуктов для ЗГТ, до и после публикации исследования Women’s Health Initiative, которое показало, что риск препаратов для ЗГТ превышает пользу. Судебные документы показали, что гострайтеры играли важнейшую роль в создании 26 научных статей, поддерживающих ЗГТ. В статьях не указывалась роль Wyeth в появлении этих статей.
Примеры выборочных публикаций исследований с негативными результатами, проведенных индустрией, многочисленны. Из 37 исследований антидепрессантов, которые FDA рассматривала как негативные или неоднозначные, 22 никогда не публиковались. Отсутствие публикаций данных может вести к переоценке эффективности продуктов и недооценке их вреда. Опубликованные данные переоценивали эффективность антидепрессанта ребоксетина по сравнению с плацебо на 115 процентов, а также недооценивали его побочное действие.
Служебные документы GlaxoSmithKline были использованы для демонстрации различия между реальными результатами исследований эффективности и безопасности антидепрессанта пароксетина у подростков и тем, как эти результаты были представлены в публикации. Публикация заявляла, что «пароксетин в целом хорошо переносится и эффективен при глубоком депрессивном расстройстве у подростков». В противоположность этому, основываясь на первичных и вторичных исходах исследования, указанных в протоколах, «не было значительного различия в эффективности пароксетина и плацебо в двух первичных исходах и шести вторичных исходах», и пароксетин был связан с негативными эффектами, включая усиление суицидальных мыслей.
Наконец, корпорации признают, что существует дефицит доверия, когда они представляют доказательства, касающиеся своих продуктов, врачам. Чтобы обойти эту проблему, они нанимают врачей и исследователей, известных как «ключевые фигуры, формирующие общественное мнение» или «лидеры общественного мнения».
Для корпораций крайне необходимо поддерживать убеждение, что «лидеры общественного мнения» являются независимыми источниками информации, чтобы к ним сохранялось доверие врачей, которые слушают их презентации. Однако когда «лидеры» начинают вести себя независимо и отклоняются от «месседжа», который культивируют корпорации, их ценность для индустрии становится сомнительной.
Один из «лидеров мнения», врач, описал несколько клинических случаев, связанных с препаратом выпущенным компанией, для которой он часто выступал, в которых новое лекарство было показано менее выгодно, чем продукт конкурентов. Сразу после того, как отчеты стали публичными, количество его приглашений в качестве спикера сократились с четырех-шести в неделю практически до нуля.
Лучший мир возможен
В неопубликованной статье британский экономист Алан Мэйнард (Alan Maynard) отмечал:
«Экономическая теория предсказывает, что фирмы будут инвестировать в искажение доказательной базы всюду, где прибыль от этого будет превышать затраты. Если выявление искажений является дорогостоящим для регуляторов, можно ожидать, что искажение доказательной базы будет обширным.
Вложения в ее искажения, как клинические, так и экономические, для лекарственных препаратов вероятнее всего, будут подробными и всеобъемлющими, охватывающими все аспекты процесса оценки новых лекарств. Такие инвестиции будут, скорее всего, большими, поскольку научный и программный дискурсы носят технический и глубоко специфический характер, что делает выявление искажений сложным и дорогим».
Хотя фармацевтическая индустрия и кажется непобедимым оппонентом, кризис, с которым она сталкивается, также дает возможность обратиться к новым способам вывода новых лекарств на рынок: более доступным и отвечающим скорее реальным медицинским нуждам, чем увеличению прибылей.
Институт Марио Негри в Италии с начала 1960-х годов предлагает альтернативный способ проведения фармацевтических исследований. Он склонен брать деньги у корпораций для исследований, но настаивает на поддержании независимости в разработке исследований, их проведении, сборе и анализе данных, а также оглашении результатов без вмешательства спонсоров. Кроме того, Институт не принимает отзыв любых патентов или требования любых других форм ПИС, и делает все данные открытыми. Наконец, он отклоняет спонсорство, когда ученые приходят к выводу, что результаты более не представляют интереса для общественного здоровья.
Хоть это и достойно подражания, модель Института Марио Негри все еще оставляет в руках корпораций выбор, на каких препаратах фокусироваться и какие финальные цены на лекарства устанавливать.
Уже более десятилетия циркулируют предложения, направленные на решение этих вопросов, содействие исследованиям и разработке продуктов, которые отвечают реальным медицинским нуждам, а не увеличению прибылей, и связывание заработка корпораций с терапевтической ценностью продуктов, а не с их ценой. Американский сенатор Берни Сандерс представил и переработал проект закона о Фонде вознаграждения медицинских инноваций, который бы разорвал связь стимулирования исследований и разработки с высокими ценами на лекарства путем премий за введение инноваций. «Стимулирование может быть нацелено на важные цели, такие как продукт, который… направлен на приоритеты в исследованиях с точки зрения перспектив здоровья».
Далее, существует «тезис конфискации», предложенный Артуром Шафером (Arthur Schafer), директором Центра профессиональной и прикладной этики Манитобского университета. Он предполагает, что такие организации, как Национальные институты здоровья в США или их аналоги в других странах могли бы организовывать клинические исследования и распоряжаться полученными данными, причем финансирование будет осуществляться за счет налогов, собранных с фармацевтической индустрии и/или подоходного налога. «Фармацевтические компании не платили бы ученым напрямую за оценку своих продуктов, вместо этого ученые работали бы на контролирующее агентство».
Дин Бейкер (Dean Baker), сооснователь Центра исследования экономики и стратегии в Вашингтоне, идет даже дальше, выступая за систему, в которой все клинические исследования финансировались бы государством, что снизило бы их стоимость. Согласно его расчетам, в США низкие цены на лекарства, разработанные таким образом, можно было бы обеспечивать при помощи программы Medicare и других программ здравоохранения.
Некоторые национальные системы здравоохранения достигали определенного успеха в контроле трат на лекарства при помощи различных механизмов.
Канада установила максимальную первоначальную цену на новые патентованные лекарства. В результате этого цены на патентованные препараты там в среднем примерно на 50 процентов ниже, чем в США. Однако критерий, который использует Канада – средняя цена в семи других странах, некоторые из них самые высокие в мире. Это является причиной, по которой страна тратит на лекарства 713 долларов на человека, что является четвертым показателем в мире.
Австралия с Программой компенсаций за лекарства, которая покрывает все население, устанавливает цены на национальном уровне. Если лекарство не оказывается в списке Программы, его продажи существенно страдают. Поэтому Австралия может добиваться цен на патентованные препараты на девять-десять процентов ниже, чем в Канаде.
Новая Зеландия проводит более агрессивную политику и использует конкурентные закупки дженериков и цены, основанные на рекомендациях, для патентованных препаратов. Для определения рекомендованной цены рассматриваются группы, в которые входят все лекарства, терапевтически эквивалентные для определенной медицинской проблемы, и государство далее платит только за более дешевый препарат в группе. Используя эти два подхода и несколько других, в 2012 году Новая Зеландия потратила на обеспечение лекарствами только 777 миллионов новозеландских долларов вместо ожидаемых, исходя из данных 2000 года, трат в 2,34 миллиардов.
Однако, несмотря на успех в контроле общих трат, ни одна из развитых стран не желает бросить вызов существующему порядку интеллектуальной собственности, который дает монополию вплоть до 20 лет и сдерживает появление на рынке более дешевых дженериков. Все регуляторные системы в разной мере финансируются спонсорскими взносами, что создает систему, чувствительную к потребностям фармацевтической индустрии в моментах, касающихся одобрения новых продуктов. И, конечно, клинические исследования во всем мире все еще находятся под контролем корпораций.
Реклама препаратов как для врачей, так и для пациентов очень плохо регулируется даже в странах вроде Новой Зеландии, что означает, что знания о лекарствах как врачей, так и пациентов, остаются ограниченными.
Фармацевтические корпорации крайне влиятельны благодаря своему богатству. Они достигают этой силы при пособничестве регуляторных органов и правительств, которые контролируют эти органы. Введение пользовательских взносов означало, что коммерческие ценности, в отличие от здоровья людей, выступают высшим приоритетом для таких организаций, как FDA. При этом лекарства одобряются при наличии все более слабых доказательств, что выливается в лечение более низкого качества и большее количество проблем с безопасностью препаратов, имеющихся на рынке.
Увеличение силы ПИС при помощи международных и двусторонних торговых сделок помогает защитить прибыли корпораций, но приводит к тому, что глобально доступ к необходимым препаратам ограничен, особенно в развивающихся странах.
И последнее, индустрия может манипулировать знаниями о ценности лекарств, что приносит ущерб не только знаниям врачей, но и здоровью людей. В то же время, поскольку фармацевтические корпорации вынуждены бороться с внутренним кризисом - кризисом, который присущ капиталистической организации фармацевтического производства, также существуют серьезные предложения обуздать их власть, чтобы разрабатываемые лекарства и устанавливаемые цены отвечали реальным нуждам здоровья, а не потребности постоянного роста прибыли.